• Interactiuni QT (risc aritmie)
• Anticholinergic Burden (risc delir/caderi)
• Cluster hemoragic (anticoagulante + AINS)
• CYP450 (interactiuni metabolice)

⚠️ ATENȚIE: Colegul a omis două elemente importante:

1. Lungimea rezecției (42 cm ileon + 10 cm cec) și absența valvei ileocecale – crucial pentru riscul de malabsorbție de acizi biliari tip 1 și SIBO postchirurgical.
2. Periodicitatea raportată anterior a unor simptome sistemice (frisoane/extremități reci 2–3 săptămâni în fiecare lună, respectiv apariție de noi simptome din 2017) – util în diferențialul etiologic și în decizia de extindere a explorărilor.

🟢 Malabsorbție de acizi biliari (BAD) post-ileală, post-rezecție (tip 1) – 55% (GRAD ÎNALT)

Pro: răspuns anterior la colestiramină, rezecție ileală, diaree apoasă cronică
Contra: control incomplet la doza actuală

🟡 Suprapopulare bacteriană de intestin subțire (SIBO) post-rezecție și/sau absentă valvă ileocecală – 25% (GRAD MEDIU)

Pro: balonare/dureri, istoricul chirurgical
Contra: nu avem teste SIBO și nu știm răspuns la antibiotice

🟡 Recădere ușoară Crohn ileocolonic/anastomotic – 10–15% (GRAD MEDIU-SCĂZUT)

Pro: CDAI 183 (ușor)
Contra: CRP/VSH normale, simptome predominant secretorii

🔴 Colită microscopică – 10% (GRAD MEDIU-SCĂZUT)

Pro: vârstă, diaree apoasă
Contra: nu avem biopsii colonice recente

⚪ Alte cauze endocrine/metabolice – 5–10% cumulat (GRAD SCĂZUT)

Hipertiroidism, insuficiență suprarenaliană, EPI, celiachie, giardiază etc.

🎯 Ținte la 4–6 săptămâni:

• Frecvență scaune ≤3/zi, fără episoade nocturne
• Consistență formată (Bristol 3–5)
• Disconfort abdominal ≤3/10
• Hidratare adecvată, greutate stabilă

📅 Pasul 1 (0–2 săptămâni):

Excludere infecții (C. difficile, Giardia), evaluare inflamatorie (calprotectină fecală), markeri malabsorbție și deficit vitaminic; optimizare/separare colestiramină; trial dietetic low-fat + low-FODMAP; test SIBO

📅 Pasul 2 (2–4 săptămâni):

Colonoscopie cu intubație ileon/anastomoză + biopsii random; scor Rutgeerts; dacă SIBO → rifaximin; dacă BAD incomplet controlat → titrare colestiramină

📅 Pasul 3 (4–6 săptămâni):

Dacă țintele nu sunt atinse: MRE/CT enterografie pentru Crohn, evaluare EPI (elastază fecală), reconsiderare endocrin/metabolic

📅 0–2 săptămâni (neinvaziv, prioritare)

• Scaun: coprocultură + C. difficile toxină/NAAT; antigen Giardia. Urgență: ridicată
• Fecal: calprotectină fecală (IBD activ vs non-inflamator)
• Sânge: hemoleucogramă, profil metabolic complet (Na/K/Cl, uree/creat, Ca/Mg), transaminaze, fier/feritină, vitamina D, B12/MMA, folat, TSH/FT4, glicemie/HbA1c, cortisol 8 AM
• BAD: C4 seric/FGF19 (dacă disponibil); altfel trial colestiramină
• SIBO: test respirator H2/CH4 (glucoză/lactuloză) – dacă accesibil

📅 2–4 săptămâni

• Colonoscopie cu intubație ileon/anastomoză și biopsii multiple colonice (pentru colită microscopică). Scor Rutgeerts
• Elastază fecală (EPI)
• Consideră SeHCAT, dacă accesibil local

📅 4–6 săptămâni

• MRE sau CT enterografie dacă persistența simptomelor și/sau calprotectină crescută, pentru evaluare Crohn recurent

• 🚨 Deshidratare severă: sete intensă, confuzie, oligurie, amețeli la ortostatism
• 🚨 Hematochezie/melenă, scaune negre lucioase
• 🚨 Durere abdominală severă, apărare musculară, febră >38.5°C persistentă
• 🚨 Vomă incoercibilă, imposibilitatea de a menține hidratarea
• 🚨 Palpitații, sincope (mai ales dacă s-a crescut accidental doza de loperamidă)
• 🚨 Semne neurologice noi (confuzie, slăbiciune focală)

📋 Istoric:

• Boală Crohn diagnosticată ~1981, Montreal A2 L3 B3; rezecție ileocecală (42 cm ileon terminal, 10 cm cec)
• Diaree cronică postoperator, răspuns bun la colestiramină (sugerează BAD)
• Din 2017: adăugare simptome sistemice (cefalee, frisoane, extremități reci), insomnie, fatigabilitate

🩺 Simptome actuale:

Diaree persistentă (de zeci de ani, exacerbată în ultimele 2 săptămâni), severitate medie (impact semnificativ ADL); balonare + dureri abdominale; cefalee frecventă; frisoane, extremități reci; insomnie; oboseală generală

💊 Medicație curentă:

• Colestiramină 6 g/zi
• Loperamidă 2 mg/zi
• Probiotice 2 cap/zi (1,1×10^10 UFC/capsulă)
• Cianocobalamină 1000 mcg IM la 6 luni
• Ramipril 5 mg/zi

⚠️ Lipsuri de date: biochimie (electroliți, uree/creat, transaminaze, profil lipidic, vitamina D/A/E/K), fier/ferritină/TSAT, B12/MMA, folat, TSH/FT4, cortisol 8 AM, glicemie HbA1c, calprotectină fecală, coprocultură/C. difficile/Giardia, elastază fecală, teste SIBO, colonoscopie recentă cu biopsii, MRE/CTE

Tabel Vitals:

Tabel Scoruri clinice:

1) Malabsorbție de acizi biliari (BAD) post-ileală, tip 1 – Probabilitate: 55% – GRAD ÎNALT

De ce: rezecție ileon terminal + răspuns prompt istoric la colestiramină; diaree apoasă cronică, balonare

Mecanism: reabsorbție ileală insuficientă a acizilor biliari → exces de acizi biliari în colon → secreție și motilitate crescute

🎯 MARKER ȚINTĂ: SeHCAT sau ser C4/FGF19; alternativ, răspuns clar la titrarea colestiraminei

2) SIBO postchirurgical – Probabilitate: 25% – GRAD MEDIU

De ce: balonare marcată, istoric chirurgical, absența valvei ileocecale

Mecanism: colonizare bacteriană excesivă → fermentație carbohidrați, deconjugare acizi biliari

🎯 MARKER ȚINTĂ: breath test H2/CH4; trial rifaximin

3) Recădere ușoară boală Crohn (ileon/anastomoză) – Probabilitate: 10–15% – GRAD MEDIU-SCĂZUT

De ce: CDAI 183 poate reflecta simptome IBD ușoare; CRP/VSH normale

🎯 MARKER ȚINTĂ: calprotectină fecală crescută; colonoscopie cu scor Rutgeerts; MRE/CTE

⚠️ AVERTISMENT: URMĂTOARELE INFORMAȚII SUNT STRICT ÎN SCOP EDUCATIV!

• Interacțiuni medicamentoase pot fi periculoase
• Nu modificați/nu inițiați tratamente fără medicul curant

💧 Hidratare și soluție de rehidratare orală (SRO, WHO-style):

1. Preparați 1 litru apă plată la temperatura camerei
2. Adăugați 6 linguriițe rase de zahăr + 1/2 linguriță rasă de sare; amestecați până se dizolvă
3. Beți în prize mici pe parcursul zilei (200 ml la fiecare scaun diareic și/sau 100–150 ml la 30 min)

🥗 Dietă low-fat + low-FODMAP (trial 2–4 săptămâni):

1. Reduceți grăsimile la mese (carne slabă, lactate slabe, gătit la cuptor/fiert)
2. Evitați alimente concentrate în FODMAP: ceapă/usturoi, varză, fasole/năut/linte, mere/pepene, lapte dulce, îndulcitori polioli (sorbitol, manitol)
3. Alegeți carbohidrați ușor digestibili: orez alb, cartof fiert/copt, banane mai verzi, pâine albă toast
4. Porții mici și dese: 5 mese/zi, câte 250–300 ml/porție

⚡ Polifarmacie și siguranță (clusters):

• QT cluster: loperamida este sigură la doze uzuale; evitați depășirea dozelor sau asocierea cu inhibitori puternici CYP3A4/P-gp fără supraveghere
• Interacțiuni CYP/legare: colestiramina/colesevelam leagă multe medicamente. Regulă practică: alte medicamente cu minim 1 oră înainte sau 4–6 ore după sequestrant
• Renal: ramipril necesită monitorizare creatinină/eGFR și potasiu; evitați deshidratarea (diaree)
• Hepatic/vitamine: sequestranții pot cauza deficit A/D/E/K; verificați periodic

💓 Cardiologie:

HTA gr. 1; optimizați TA după stabilizarea simptomelor GI; monitorizare ambulatorie recomandată

👴 Geriatrie:

64 ani – aproape de prag; atenție la deshidratare, hipotensiune ortostatică, interacțiuni

🎯 Ținte obiective (treat-to-target)

• 2 săptămâni: reducere 30–40% a scaunelor diareice; balonare redusă; hidratare adecvată
• 4 săptămâni: frecvență ≤3/zi, fără episoade nocturne; durere ≤3/10; calprotectină normală dacă non-IBD; greutate stabilă
• 8 săptămâni: menținerea remisiei cu doza minimă eficientă de sequestrant +/- abordări SIBO țintite

⏱️ Timeline prognostic cu STOP-RULES

• La 2 săptămâni: dacă simptomele cresc sau apar febră/sânge în scaun → consult gastroenterologie
• La 4 săptămâni: dacă ameliorare <30% → treceți la pasul 2 (colonoscopie + biopsii; considerați antibiotice pentru SIBO)
• La 8 săptămâni: dacă ameliorare <50% sau calprotectină crescută → imagistică enterografică și re-evaluare strategică

🚨 RED FLAGS – Prezentare urgentă (112/UPU)

• 🚨 Deshidratare severă: sete intensă, confuzie, oligurie, amețeli la ortostatism
• 🚨 Hematochezie/melenă, scaune negre lucioase
• 🚨 Durere abdominală severă, apărare musculară, febră >38.5°C persistentă
• 🚨 Vomă incoercibilă, imposibilitatea de a menține hidratarea
• 🚨 Palpitații, sincope (mai ales dacă s-a crescut accidental doza de loperamidă)
• 🚨 Semne neurologice noi (confuzie, slăbiciune focală)

📄 Header fiecare pagină: „A DOUA OPINIE MEDICALĂ – [Pacient 64 ani, M] – [Data generării] – Pagina X/Y"

🔒 Footer: „Raport generat de Ana (edumedic.ai) – Versiune SHA-256: [TBD la export] – Doar în scop educativ"

💧 Watermark: „EDUCATIONAL – NU ÎNLOCUIEȘTE CONSULTUL MEDICAL"

📊 Jurnal 14 zile (rezumat de completat zilnic):

Zilnic: nr scaune, consistență (Bristol 1–7), prezență nocturnă (da/nu), urgență (0–10), durere (0–10), balonare (0–10), alimente consumate, medicamente/oră, hidratare (ml), greutate săptămânal

🔬 Ghid pregătire investigații:

• Probe scaun: fără laxative 48 h, recoltare recipiente sterile
• Breath test SIBO: dietă specifică cu 24 h înainte, post 8–12 h; evitați antibiotice 4 săptămâni înainte
• Colonoscopie: pregătire laxativă standard; discutați întreruperi medicamente care se leagă (colestiramină)

📚 STANDARD DE DOVEZI – repere utilizate:

• BSG (British Society of Gastroenterology) – chronic diarrhoea in adults
• ECCO/ACG ghiduri Crohn – evaluare recădere postoperatorie
• ACG/AGA ghiduri SIBO – test respirator H2/CH4
• NIH/EMA/FDA/BNF/NHS – monografii de medicamente